医院でお渡ししている同意書の内容です

ご参考にして下さい

マウスピース治療を受けられる方への同意書

当院のマウスピース矯正の位置づけは、悪いクセ(口呼吸、低位舌、間違った嚥下)を改善すると同時にマウスピースで歯を動かすのではなくマウスピースでできた空間に自然な歯並びを誘導する治療です。このマウスピース治療は成長期の1期治療として多くの矯正専門歯科でも行われています。当院は永久歯列期のワイヤーでの矯正歯科治療はしておりませんが、マウスピース矯正(別名トレーナー矯正)については2010年よりマイオブレース筋機能矯正システムに注目し歯に負担をかけず、子どもの成長を利用し自然に歯並びを治していく治療を行い多くの患者様に喜んで頂いております。当院では誰もがチャレンジできるような費用で開始できるようにしています。保護者様が希望されれば装置を注文購入後、一緒に経過をみていき経過観察用の資料を作成し随時アドバイスやマウスピースの調整をさせて頂きます。
既製の装置を使うだけの治療なので、満足が得られる場合とそうでない場合があります。これまでの経験上、頑張って毎日続ければ何かしらの効果があり、嫌々時々使うような感じではあまり効果はみられません。使用期間は、開始する年齢や歯の交換や成長の速度により個人差があり最短で1年半ぐらいです。アクティビティの方法も専用ホームページ載っていますので説明書としてご活用してください。または直接ご不明な点などあれば遠慮なくお聞きください。

初回に、総合管理費用3万円とマウスピース1つの費用1万円が必要になります。マウスピースは、破損や次のステップに進む選択をされた方は2個目が必要となりますので治療終了までに2個以上必要な場合があります(平均追加3個程度)。難しい症例や、満足のいく歯並びを希望する場合は8個以上使う場合もあります。治療の継続のご希望があればその都度ご相談の上、マウスピースのみを購入して頂きます。※追加のマウスピースは1個1万円となります。ご負担のないよう平均してほぼ定価に近い価格とさせて頂いております(ホームページ参照)。マウスピース本体は高価です。大切にお使い下さい。①保護者様の監督のもと、お子様が頑張る治療です。3か月に1度は診察を受けて下さい。②既製の装置を日中30分~1時間と就寝時に正しく口の中にいれて、口を閉じ鼻呼吸します。③使用中に咬んだり、しゃべったりするとマウスピースがやぶける場合があります。④欠点として取り外しができるので、継続して使わないと効果がでません。  

★ご予約(変更)はお電話でお願い致します

※上記治療で満足あるいは改善しない場合は本格的な矯正治療が必要になります。

・上記を理解し、当院でのマウスピース治療に同意します。

保護者        (自筆)

令和  年  月  日

川﨑歯科医院 

歯科医師 川﨑一慶